روماتیسم پسوریازیسی

دکتر محمود اکبریان  –  دکتر سیمین اکبریان

روماتیسم پسوریازیسی بیماری التهابی پیشرونده مفاصل و پوست می باشد که در آن مفاصل، تاندون ها، استخوان ها، مفاصل لگن، ستون فقرات، پوست و ناخن ها گرفتار می شوند و بیمار به علت درد و تورم مفاصل و ستون فقرات و یا محدودیت ستون فقرات به متخصص روماتولوژی مراجعه می کند و یا توسط متخصص پوست به متخصص روماتولوژی معرفی می گردد.

از مشخصات بارز این روماتیسم این است که در آن مفاصل انتهائی دست ها (DIP ها)، مفاصل بزرگ مثل زانوها، مچ دست ها، مچ پاها، مفاصل لگن، ستون فقرات و محل چسبیدن تاندون ها به استخوان ها، پوست و ناخن ها گرفتار می شوند.

در این نوع روماتیسم، تست های روماتیسم مثل فاکتور روماتوئید و آنتی CCP منفی می باشد و بهمین علت به آن روماتیسم سرونگاتیو (یعنی تست روماتیسم منفی است) می گویند.

فرم شایع آن (70 درصد موارد) این است که سال ها ضایعات پوستی وجود دارد و سپس گرفتاری مفاصل و ستون فقرات بوجود آید، ولی بندرت ممکن است ابتدا مفاصل مبتلا بشوند (10 درصد موارد) و بعد از مدتی پوست گرفتار بشود. همچنین ممکن است مفاصل و پوست با هم گرفتار بشوند (20 درصد موارد).

گاهی اوقات ممکن است تاری چشم بصورت التهاب حفره قدامی چشم بوجود آید (یووئیت قدامی) که ممکن است یک طرفه یا دو طرفه باشد. همچنین ممکن است ایریتیس و اپی اسکلریت نیز وجود داشته باشد.

از تاندون هائی که بیشتر درگیر می شوند، می توان به درد و التهاب تاندون پشت پاها (آشیل)، تاندون کف دست و پا اشاره کرد.

داکتیلیت یا انگشتان سوسیسی از مشخصات ویژه این بیماری می باشد که در نیمی از موارد دیده می شود. در این موارد بعلت التهاب بافت نرم بین مفاصل، انگشتان بشکل سوسیس در می آید.

خلاصه اينكه در روماتيسم پسوريازيسي، درد و تورم مفاصل بزرگ و مفاصل DIP بصورت غير قرينه و درد و التهاب تاندون ها (مثل تاندون آشيل) وجود دارد و بخصوص داكتيليت (انگشتان سوسيسي) ديده مي شود ولي ممكن است سيستم هاي ديگر مثل چشم، روده ها، سلسله اعصاب و روان نيز گرفتار بشود. همچنين ممكن است چاقي، افزايش چربي خون، ديابت، فشار خون و آترواسكلروز و گرفتاري قلبي-عروقي نيز وجود داشته باشد.

در اشكال زير بعضي از موارد ضايعات پوستي و گرفتاري مفاصل را مشاهده مي كنيد.

 همانطور كه ملاحظه كرديد، در پسوريازيس عمدتا پوست، مفاصل، لگن و ستون فقرات  گرفتار مي شوند ولي ساير سيستم ها نيز درگير مي شوند و لذا در درمان پسوريازيس بايد رشته هاي ديگر نيز دخالت داشته باشند. لذا لازم است روماتولوژيست ها متولي اين بيماران باشند و در صورت لزوم با متخصصين ساير رشته ها مثل چشم پزشك ها، متخصصين گوارش، متخصصين قلب، متنصصين اعصاب و روان و غيره مشاوره نمايند.

وقتي با يك بيمار مبتلا به پسوريازيس برخورد مي كنيم، با توجه به مزمن بودن بيماري و اينكه از نظر رواني بسيار آسيب پذير مي باشند، مهم ترين اقدام اين است كه بتوانيم با آن ها و اطرافيان آن ها ارتباط خوبي برقرار نمائيم. براي بيمار و خانواده آن ها بر حسب شرائط اجتماعي، فرهنگي و تحصيلات آن ها و اينكه تا چه اندازه بتوانند با واقعيات برخورد منطقي داشته باشند و بيماري را قبول بكنند، بايد  توضيح داده شود. امروزه با توجه به اين كه دسترسي به كامپيوتر براي خيلي از بيماران امكان پذير است، در صورتي كه شرائط فوق اجازه بدهد، بهتر است بيماران را به سايت هاي مناسب راهنمائي نمود.

يكي ديگر از راه هاي آگاه كردن بيماران اين است كه براي آن ها بطور دسته جمعي كلاس گذاشته شود. توصيه مي شود جلسات اول اين كلاس ها توسط متخصصين با تجربه برقرار بشود. براي بيماران توضيحاتي در باره بيماري و نقش بيمار در درمان و كنترل بيماري داده مي شود و بيماران سوالات خود را مطرح نمايند و در حين سوال و جواب بيماران به بيماري خود واقف شوند.

خلاصه اينكه در درمان پسوريازيس همكاري پزشك و بيمار و اطرافيان و تيم پزشكي بايد وجود داشته باشد تا نتيجه درماني مناسب گرفته شود.

در درمان بيماران مبتلا به پسوريازيس لازم است موارد آموزشي فوق به موازات اقدامات درماني زير انجام گيرد. در اين قسمت بطور خيلي خلاصه و تا حد امكان اصول كلي،  اقدامات عمومي و داروئي در يك بيمار مبتلا به پسوريازيس توضيح داده مي شود:

الف- اقدامات عمومي:

1- پيگيري منظم بيمار: با توجه به مطالب فوق، بيمار آموزش ديده است كه با كمك خودش و راهنمائي هاي پزشك مي تواند زندگي شاد و آرامي داشته باشد و برحسب اين كه بيماري چقدر شديد باشد، هر چند وقت لازم است به پزشك خودش مراجعه نمايد. فواصل ويزيت بيمار بر حسب شدت بيماري از چند روز تا چند ماه و حتي بعضي اوقات كه گرفتاري كليه وجود نداشته باشد هر 6 تا 12 ماه متفاوت است و يك قانون كلي براي تعيين فواصل ويزيت بيمار وجود ندارد. هدف از پيگيري ها اين است كه:

a- ببينيم بيماري پسوريازيس چقدر فعال است؟

b- آيا عوارض داروئي وجود دارد يا نه؟

c- آيا بيماري هاي همراه ديگري وجود دارد يا نه؟

در بيماري پسوريازيس يك اصل كلي را بايد در نظر داشت. به بيمار لازم است توصيه شود كه اگر مشكلي داشته باشد فورا مراجعه نمايد و در صورت عدم دسترسي به روماتولوژيست، مي تواند به متخصص داخلي و يا پزشك عمومي مراجعه نمايد. در رابطه با جزئيات بيشتر بهتر است در كلاس هاي آموزشي و يا از طريق اينترنت به بيماران آگاهي هاي بيشتري داده شود.  

2- درمان ضايعات پوستي: در صورت لزوم از نظر ضايعات پوستي تحت نظر متخصص پوست باشند و اقدامات لازم را بعمل آورند و از پمادهاي مناسب استفاده نمايند.

3- رژيم غذائي: برحسب اينكه فشار خون، ديابت، هيپرليپيدمي و چاقي وجود داشته باشد، رژيم غذائي متفاوت است. رژيم غذائي بيماران دستور يكساني ندارد و برحسب مورد تصميم گيري مي شود. ولي بطور كلي رژيم غذائي در حدي بايد باشد كه بيمار اضافه وزن پيدا نكند و در صورتي كه كليه و قلب مبتلا باشد، دستورات لازم را رعايت نمايد.

4- ورزش: عدم تحرك كه معمولا در حالات شديد بيماري بوجود مي آيد موجب كاهش شديد توده عضلاني مي شود و بيماران اغلب اوقات احساس خستگي شديد مي كنند. در چنين مواقعي براي بيماران لازم است برنامه هاي مناسب ورزشي ريخته شود و بخصوص آنها را از نظر جسمي و رواني پشتيباني نمود.

 5- كلسيم و ويتامين D: از آنجا كه پسوريازيس يك بيماري التهابي مي باشد و بعضي بيماران نيز تحت درمان با كرتن هستند، لازم است در صورتي كه منع مصرف نداشته باشد، تمام بيماران تحت درمان با 1000 تا 1500 ميلي گرم كلسيم + 400 تا 800 واحد ويتامين D در روز قرار گيرند.

6- ويتامين ها: در بعضي شرائط كه بيمار بي اشتهائي شديد دارد و يا مدت هاي طولاني تحت درمان هاي سنگين قرار ميگيرند، ممكن است لازم شود از ويتامين هاي مختلف بر حسب مورد استفاده شود.

7- درمان فشار خون و آترواسكلروز: در هر نوبت ويزيت لازم است فشار خون بيمار گرفته شود و بر حسب نياز درمان گردد. همچنين در آنهائي كه مدت هاي زيادي تحت درمان و پيگيري بوده اند، لازم است از نظر آترواسكلروز بررسي بعمل آيد.

8- درمان بيماري متابليك: در صورتي كه بيمار افزايش چربي و يا كلسترول يا ديابت و ساير بيماري هاي متابليك داشته باشند بايد درمان هاي لازم صورت گيرد.

روماتيسم پسوريازيسي بيماري التهابي پيشرونده مفاصل و پوست مي باشد كه در آن مفاصل، تاندون ها، استخوان ها، مفاصل لگن، ستون فقرات، پوست و ناخن ها گرفتار مي شوند و بيمار به علت درد و تورم مفاصل و ستون فقرات و يا محدوديت ستون فقرات به متخصص روماتولوژي مراجعه مي كند و يا توسط متخصص پوست به متخصص روماتولوژي معرفي مي گردد.

از مشخصات بارز اين روماتيسم اين است كه در آن مفاصل انتهائي دست ها (DIP ها)، مفاصل بزرگ مثل زانوها، مچ دست ها، مچ پاها، مفاصل لگن، ستون فقرات و محل چسبيدن تاندون ها به استخوان ها، پوست و ناخن ها گرفتار مي شوند.

در اين نوع روماتيسم، تست هاي روماتيسم مثل فاكتور روماتوئيد و آنتي CCP منفي مي باشد و بهمين علت به آن روماتيسم سرونگاتيو (يعني تست روماتيسم منفي است) مي گويند.

فرم شايع آن (70 درصد موارد) اين است كه سال ها ضايعات پوستي وجود دارد و سپس گرفتاري مفاصل و ستون فقرات بوجود آيد، ولي بندرت ممكن است ابتدا مفاصل مبتلا بشوند (10 درصد موارد) و بعد از مدتي پوست گرفتار بشود. همچنين ممكن است مفاصل و پوست با هم گرفتار بشوند (20 درصد موارد).

گاهي اوقات ممكن است تاري چشم بصورت التهاب حفره قدامي چشم بوجود آيد (يووئيت قدامي) كه ممكن است يك طرفه يا دو طرفه باشد. همچنين ممكن است ايريتيس و اپي اسكلريت نيز وجود داشته باشد.

از تاندون هائي كه بيشتر درگير مي شوند، مي توان به درد و التهاب تاندون پشت پاها (آشيل)، تاندون كف دست و پا اشاره كرد.

9- عفونت ها: با توجه به اين كه در پسوريازيس از داروهاي تضعيف سيستم ايمني استفاده مي شود، لازم است در هر بار ويزيت به عفونت ها دقت زيادي بشود و بخصوص در صورت وجود تب در صورت لزوم اقدامات لازم به عمل آيد.

10- تصحيح عادت هاي غلط و تشويق به عادات خوب: به بيماران توصيه مي شود كه سيگار نكشند، الكل نخورند، در صورت چاق بودن از مصرف چربي ها، نشاسته و مواد قندي خود داري نمايند. ورزش هاي سبك را با توجه به شدت بيماري و گرفتاري سيستم هاي مختلف انجام بدهند و از موارد مختلف تفريحي استفاده نمايند.

 ب- استفاده از داروها:

1- داروهاي زمينه اي:

براي بيمار مبتلا به پسوريازيس، از نظر درمان داروئي، لازم است يك يا چند داروي زمينه اي شروع بشود.

A-  اگر بيمار از طرف متخصص پوست معرفي شده باشد، پس از ارزيابي داروهاي مصرفي و شدت گرفتاري سيستم هاي ديگر و بررسي آزمايشات لازم، داروهائي را كه از نظر روماتيسم پسوريازيسي لازم است، تجويز مي كنيم و بر حسب داروهاي مصرفي نوبت هاي بعدي را تعيين مي كنيم.

B-  اگر بيمار مستقيما به روماتولوژيست مراجعه كرده باشد، بررسي هاي لازم را بعمل مي آوريم و در صورتي كه ضايعات پوستي خيلي شديد باشد، با متخصصين پوست يك مشاوره انجام مي دهيم و بر حسب شدت گرفتاري هاي مفصلي و پوست و سيستم هاي درگير درمان لازم به عمل مي آيد.

C-      از داروهاي زمينه اي خوبي كه در پسوريازيس استفاده مي شود، متوتركسات مي باشد كه بر حسب شدت بيماري از مقادير كم تا زياد مي توان استفاده كرد.

2- كرتن ها:

اگر بيماري شديد نباشد و دستگاه هاي حياتي (مثل كليه، سلسله اعصاب، قلب، ريه و دستگاه خونساز) گرفتار نشده باشند و بيمار علائم عمومي نداشته باشد مي توان براي او استروئيد شروع نكرد. ولي اگر علائمي مثل خستگي شديد، درد يا تورم مفصلي، بي اشتهائي يا علائم پوستي يا علائم گرفتاري سروزها را داشته باشد ميتوان از كرتن با دوز پائين از 5 تا 15 ميلي گرم پردنيزولون شروع كرد.

توضيح مهم: بطوركلي بهتر است  استراتژي درماني بر استفاده هرچه كمتر در تجويز كرتن باشد.

3- داروهاي ضد التهابي غير استروئيدي (NSAIDs)

در پسوريازيس، براي كنترل علائم مفصلي، لگن و ستون فقرات، داروهاي ضد التهابي غير استروئيدي، از داروهاي اساسي مي باشد و گاهي لازم است با دوزهاي بالا از آن ها بهره گرفت. وقتي از اين داروها استفاده مي شود بايد به عوارض آن ها دقت بشود و بايد مواظب كليه، كبد و دستگاه گوارش باشيم. 

4- داروهاي بيولوژيك:

وقتي بيماري به بيماري به اقدامات فوق مقاوم باشد و علي رغم تجويز متوتركسات و NSAIDs و احيانا كرتن، بيماري همچنان فعال است مي توان از داروهاي بيولوژيك (آنتي TNF) بهره گرفت و بر حسب پاسخ درماني يا عدم پاصخ درماني از انواع مختلف آن استفاده كرد. متاسفانه در كشور ما به علت گران بودن اين داروها و اينكه اكثر شركت هاي بيمه هزينه اين داروها را تامين نميكنند، امكان استفاده از اين داروها بطور روتين مشكل مي باشد.

ج- درمان پوكي استخوان:

 همچنين براي اطلاع از مطالب كامل تر مي توانيد به سايت انجمن هاي پسوريازيس مثل انجمن پسوريازيس انگلستان، انجمن پسوريازيس كانادا و انجمن پسوريازيس آمريكا

يكي از مهمترين بخش هاي درماني توجه به پوكي استخوان و شكستگي استخوان ها و پيشگيري يا درمان آن مي باشد. همانطور كه در مباحث فوق گفته شد در صورتي كه ممنوعيت نداشته باشد تقريبا براي همه بيماران لازم است كلسيم و ويتامين D شروع بشود. علاوه برآن بر حسب ميزان تراكم استخوان از بي فسفونات ها نيز لازم است استفاده شود. خوشبختانه امروزه در بازار ايران انواع بي فسفونات هاي خوراكي يا تزريقي با نيمه عمرهاي متفاوت و با قيمت هاي متفاوت وجود دارد و بر حسب وضع بيمار مي توان از آن ها بهره گرفت. همچنين اگر بيمار به هر علت نتواند اين تركيبات را استفاده بكند و يا مدت طولاني از اين تركيبات استفاده كرده باشد مي توان از داروهاي ديگر براي پوكي استخوان مثل كلسيتونين؟، رالوكسيفن؟، PTH ، استرانتيوم رانلات و بالاخره دنوسوماب نيز استفاده كرد.

د- واكسيناسيون:

واكسن هاي پروتئيني، قندي و ويروس يا باكتري كشته شده (مثل انفلوآنزا، پنوموكوك، هپاتيت B، حصبه، هاري، سياه سرفه، وبا و كزاز) را در صورت لزوم مي توان بكار برد ولي بايد توجه داشته باشيم كه بعلت مصرف كرتن و داروهاي شيمي درماني ميزان پادتن توليد شده در اين بيماران كافي نخواهد بود. در بيماراني كه بيماري فعال دارند و دوزهاي بالاتر از 20 ميلي گرم پردنيزولون براي بيش از مدت دو هفته مصرف مي كنند و داروهاي شيمي درماني نيز استفاده مي كنند، از تجويز واكسن هاي زنده (مثل سرخك، اوريون، سرخجه، فلج اطفال، آبله مرغان و آبله) بايد خودداري نمود.

ه- حاملگي، قرص هاي ضد حاملگي و  HRT :

1- اجازه حاملگي وقتي داده شود كه بيماري تحت كنترل باشد. حداقل 3 ماه قبل از حامله شدن لازم است متوتركسات قطع بشود.

و- خلاصه:

1- پسوريازيس یک بیماری مزمن التهابی پیشرونده می باشد که در آن پوست، مفاصل، لگن و ستون فقرات گرفتار می شوند. معمولا سال ها قبل از گرفتاری مفاصل و ستون فقرات، ضایعات پوستی وجود داشته است ولی گاهی گرفتاری مفاصل زودتر ظاهر می شوند و گاهی اوقات نیز علائم مفصلی و پوستی با هم بوجود می آیند. 

2- متولی آین بیماران روماتولوژیست ها می باشند و در مواقع ضروری لازم است با سایر تخصص ها مشاوره بشود. برای بیماران لازم است منابعی وجود داشته باشد تا در مواقع ضروری بتوانند با آنها تماس بگیرند. در رابطه با این امر انجمن پسوریازیس و مراکز تحقیقاتی پسوریازیس کمک شایانی می توانند بکنند.

3- آموزش نقش بسیار مهمی در درمان این بیماران بازی می کند.

4- بیمار مبتلا به پسوریازیس از نظر درمان داروئی لازم است از داروهای زمینه ای، داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی و گاهی کرتن به موقع و با دوزهای مناسب استفاده نماید. همچنین در مواقع ضروری از داروهای اختصاصی و بیولوژیک نیز استفاده شود.

5- درمان بیماری های همراه مثل عفونت ها، پیشگیری و درمان از پوکی استخوان و شکستگی ها، واکسیناسیون مناسب، انتخاب صحیح زمان بارداری، استفاده صحیح در بکار بردن قرص های ضد حاملگی از اهمیت ویژه ای برخوردار است.

منابع:

کتاب بیماری های بافت همبند. از انتشارات مرکز تحقیقات روماتولوژی ، دانشگاه علوم پزشکی تهران  

·        توصیه می شود در صورتی که می خواهید در رابطه با پسوریازیس  مطالب بیشتری فرا گیرید به فایل هائی که توسط همکاران و اساتید دانشگاه های مختلف نوشته شده ودر سایت drakbarian.com یا drakbarian.ir قرار داده شده مراجعه فرمائید.

·        البته سعی شده است مطالبی در سایت قرار گیرد که شما به آن نیاز دارید (مثل ورزش های لازم، تغذیه ، وسائل کمکی برای بیماران مبتلا به اسکلرودرمی واطلاعات اپیدمیولوژیک و غیره) .

·        توصیه می شود از مطالعه مطالبی که در سطح تخصصی بوده و برای پزشکان نوشته شده خود داری بفرمائید و فقط مطالبی را بخوانید که برای حل مشکل مدیریت درمانی شما می باشد.

·        در صورتی که سوالات شما از این طریق حل نشود ، از طریق سایت drakbarian.com یا drakbarian.ir سوالات خود را مطرح نمائید تا پس از 48 ساعت از طریق ایمیل به ما جواب داده شود.