آرتروز زانو و ورزش های مخصوص برای

پیشگیری و درمان آرتروز زانو

  دکتر سیمین اکبریان - دکتر محمود اکبریان

در تعریف آرتروز زانو گفته می شود که "آرتروز زانو بیماری غضروف و استخوان زیر غضروفی و التهاب پرده مفصل می باشد و بهمین علت است که به آن استئوآرتریت زانو می گویند ".

اگر انسان ها یاد بگیرند چگونه با زانو زندگی بکنند و نحوه استفاده صحیح از این مفصل مهم را آموزش بگیرند، از تخریب زودرس مفصل پیشگیری می شود و می توانند در طول عمر خود بدون درد زندگی بکنند. وقتی یک بیمار با درد زانو به روماتولوژیست مراجعه می کند، با توجه به شرح حال و معاینه و رد سایر علل گرفتاری مفصل زانو، دستورات لازم در جهت نحوه صحیح زندگی با آرتروز زانو به بیمار داده می شود و بخصوص تاکید می شود که ورزش های زانو را بطور مداوم انجام بدهد تا با قوی شدن عضلات اطراف زانو بتواند با آن زندگی نماید. ممکن است در جریان این درمان ها گاهگاهی تورم زانو بوجود آید. در این صورت ممکن است، با توجه به سایر مشکلات بیمار، لازم باشد داروهائی به بیمار داده شود و یا حتی تزریق زانو برای برطرف کردن التهاب زانو بعمل آید. البته لازم است، در صورت تورم زانو، عوامل دیگر تورم زانو مثل عفونت ها یا نقرس و نقرس کاذب بررسی بشوند. در موارد پیشرفته و وقتی کیفیت زندگی بیمار با اشکال روبرو می شود، ممکن است لازم بشود مفاصل زانوها تعویض بشوند و زانوی مصنوعی برای بیمار گذاشته شود. از آنجا که آرتروز زانو یک بیماری مزمن می باشد، و همیشه درد و ناتوانی وجود دارد، عوامل روانی و ناتوانائی جسمی عمومی نیز بوجود می آید. لذا لازم است به آرتروز زانو با دید وسیع تری نگاه کرد و از نظر جسمی و روانی متوجه بیمار بود. برای بیمار و خانواده آن ها بر حسب شرائط اجتماعی، فرهنگی و تحصیلات آن ها و اینکه تا چه اندازه بتوانند با واقعیات برخورد منطقی داشته باشند و بیماری را قبول بکنند، باید  توضیح داده شود. امروزه با توجه به این که دسترسی به کامپیوتر برای خیلی از بیماران امکان پذیر است، در صورتی که شرائط فوق اجازه بدهد، بهتر است بیماران به سایت های مناسب راهنمائی شوند.

یکی دیگر از راه های آگاه کردن بیماران این است که برای آن ها بطور دسته جمعی کلاس گذاشته شود (مدرسه زانو). برای بیماران توضیحاتی در باره آرتروز زانو و نقش بیمار در درمان و کنترل آن داده می شود و بیماران سوالات خود را مطرح می نمایند و در حین سوال و جواب بیماران به بیماری خود واقف می شوند.

خلاصه اینکه در درمان آرتروز زانو همکاری پزشک و بیمار و اطرافیان و تیم پزشکی مثل فیزیوتراپیست و کاردرمان و جراح زانو باید وجود داشته باشد تا نتیجه درمانی مناسب گرفته شود. بعضی بیماران تصور می کنند که اگر تعویض مفصل صورت گیرد، مشکلات زانو برای همیشه حل خواهد شد. آنها باید بدانند که نکات آموزشی مدرسه زانو برای همیشه تا آخر عمر باید رعایت بشود تا بتوانند با زانوهای خود زندگی نمایند. مضافا اینکه جراحی زانوها عوارض خود را نیز دارد.

در درمان بیماران مبتلا به آرتروز زانو لازم است موارد آموزشی به موازات اقدامات درمانی دیگر انجام گیرد. در این قسمت بطور خیلی خلاصه و تا حد امکان اصول کلی  اقدامات لازم در یک بیمار مبتلا به آرتروز زانو توضیح داده می شود.

مختصری از شکایات و علائم آرتروز زانو: آرتروز زانو شایع ترین بیماری مفصلی در انسان بوده و از مهم ترین علل ناتوانی در افراد مسن می باشد. آرتروز شایع ترین بیماری مفصلی است که زانوها را درگیر می کند. شیوع آرتروز زانو در کشورهای پیشرفته به علت افزایش سن، چاقی، علل شغلی و نوع زندگی  در حال پیشرفت می باشد.

درد اولین و بارزترین علامت در آرتروز زانو می باشد. درد با راه رفتن و فعالیت هائی که مستلزم فشار بر زانو می باشد، بیشتر می شود و با استراحت بهبود مییابد ولی در حالات پیشرفته آرتروز زانو و در حالاتی که به زانو زیاد فشار آمده باشد، مثل راه رفتن طولانی و شدید، پله بالا رفتن زیاد، نشست و برخاست زیاد سبب ایجاد درد التهابی و درد شبانه و درد در حالت استراحت نیز میگردد و همچنین با خشکی صبحگاهی توام می باشد. در حالات پیشرفته به علل مختلف محدودیت حرکتی در زانو بوجود می آید و زانو بطور کامل خم نمی شود و بطور کامل صاف نمیگردد. یکی از عوامل مهم در محدودیت حرکتی زانو بی حرکتی های طولانی و تکان ندادن زانو می باشد و یکی دیگر از عوامل آن وجود مایع در داخل مفصل می باشد. یکی از عواملی که سبب مراجعه بیمار به پزشک می شود، خالی کردن زانو می باشد که بنظر می رسد بعلت ضعف عضلات چهارسر زانو می باشد.

در آرتروز زانو، در مراحل اولیه بیماری هیچگونه علائمی از بیماری بنظر نمی رسد. ولی در حالات پیشرفته، بنظر می رسد زانو بزرگتر از حالت نرمال باشد که به  علت گنده شدن استخوان ها و یا وجود مایع در داخل مفصل می باشد. گاهی در حالات پیشرفته تغییرات محوری بصورت پرانتزی شدن زانوها یا ضربدری شدن زانوها بوجود می آید که بعلت ضایعات ساختمان های داخل مفصل می باشد. تغییرات محوری زانوها هم می توانند علت آرتروز زانو باشند و هم می توانند معلول آرتروز باشند. بدین معنی که در یک فرد که مبتلا به زانوی پرانتزی شدید از دوران کودکی بوده است، در سن پائین تری مبتلا به آرتروز زانو می شود.

در مراحل پیشرفته آرتروز زانو، راه رفتن بیمار بصورت اردکی خواهد بود و موقع راه رفتن، پاها دچار چرخش می شوند. همچنین در مراحل پیشرفته آرتروز زانو، با حرکت دادن زانو و راه رفتن علامت رنده شنيده و احساس مي شود. اين علامت به علت ناصافي سطوح مفصلي مي باشد كه در نتيجه تخريب سطوح غضروفي ايجاد شده است. گاهي اوقات بيمار از قفل كردن زانو شكايت مي كند كه بعلت گير كردن قطعه يا قطعاتي از غضروف مفصلي درداخل مفصل مي باشد. گاهي اوقات در حالات پيشرفته داخل مفصل زانو مايع وجود دارد و مفصل متورم شده و در لمس گرم تر از حالت نرمال مي باشد. گاهي اوقات در اين مرحله زانو دچار لقي مي شود. در مراحل پيشرفته آرتروز زانو، لاغري عضلات بالاي زانو بوجود ميآيد و در اين حالت به علت عدم تواني عضلات چهارسر، زانوها خالي مي كنند.

درمان آرتروز زانو: اهداف درماني در آرتروز زانو كاهش درد، حفظ كارآئي زانوها و تحمل وزن و جلوگيري از تخريب بيشتر مفصل مي باشد. براي رسيدن به اين اهداف لازم است افراد هر اجتماع به موارد زير دقت نمايند:

الف- پيشگيري از ايجاد آرتروز زانو: همانطور كه براي همه بيماري ها گفته مي شود، در اينجا نيز اين شعار وجود دارد، كه پيشگيري مهمتر از درمان مي باشد. وظيفه ارگان هاي سلامت هر جامعه اين است كه از طريق رسانه هاي عمومي به مردم آموزش بدهند چطور بايد زندگي بكنند تا دچار آرتروز زانو نشوند. بايد مردم ياد بگيرند كه هر عاملي كه سبب فشار بيش از حد به زانو بشود سبب ايجاد و پيشرفت آرتروز زانو مي شود. يكي از عوامل مهم فشار به زانو وزن بيش از حد و چاقي مي باشد. افراد هر اجتماع بايد به اين امر مهم واقف شده و از افزايش وزن بيش از حد پيشگيري نمايند و با رعايت اصول بهداشتي وزن خود را كاهش بدهند. يكي ديگر از علل ايجاد آرتروز زانو مسائل شغلي و ورزش هائي مي باشد كه به زانوها فشار بيش از حد بياورد. مثلا كوه نوردي علي رغم اينكه براي سلامت قلب و عروق خوبست ولي براي زانو خوب نيست و سبب ايجاد آرتروز زانوها مي شود. پله بالا - پائين رفتن مداوم سبب آرتروز زودرس زانو مي شود. خلاصه اينكه هر كار و ورزشي كه سبب افزايش فشار به زانو ها بشود موجب ايجاد آرتروز زودرس زانوها مي گردد.

ب- پيشگيري از پيشرفت آرتروز زانو: وقتي يك بيمار به علت درد زانو به پزشك مراجعه مي كند و متوجه مي شود مبتلا به آرتروز زانو شده و بيماري ديگري مثل روماتيسم ندارد، بايد نكات فوق را رعايت نمايد و از پيشرفت بيشتر آرتروز زانو جلوگيري نمايد.

در اين موارد ممكن است براي مدت كوتاه لازم باشد از داروهاي ضد التهابي نيز استفاده بشود و يا گاهي بندرت از تزريق مفصلي نيز استفاده گردد. مسئله مهم اين است كه بيماران بايد متوجه باشند كه درمان آرتروز زانو دارو نيست و اگر عواملي را كه سبب آرتروز زانو شده است مراعات نكنند، درمان هاي داروئي هيچ اثري ندارد و با توجه به اينكه افرادي كه آرتروز زانو دارند، سن بالا نيز دارند با مصرف داروها دچار عوارض داروئي مثل عوارض كليوي، كبدي و گوارشي نيز خواهند شد.

بطور كلي بيماران بايد بدانند درمان آرتروز زانو دارو نيست و بايد بدانند نحوه صحيح زندگي با آرتروز زانو اهميت زيادي در جلوگيري از پيشرفت اين بيماري دارد.  

ج- ورزش هاي مخصوص زانوها جهت پيشگيري از پيشرفت بيشتر آرتروز زانو: ورزش هاي تقويت زانو و اندام تحتاني: اگر مي خواهيد زانوهائي قوي داشته باشيد و آرتروز زانوهاي شما پيشرفت نكند، توصيه مي كنيم ده حركت زير را ياد بگيريد و بطور مرتب (هر روز) انجام بدهيد: البته ممكن است بر حسب شدت آرتروز زانو نتوانيد بعضي از آنها را بطور كامل انجام بدهيد ولي حتي اگر تعدادي از آنها را انجام بدهيد در طولاني مدت بسيار با ارزش خواهد بود و بعد از چندين ماه بطور معجزه آسائي ملاحظه خواهيد كرد كه علائم بيماري شما بهتر شده است. نبايد فكر بكنيد كه آرتروز زانوي شما بهبودي صد در صد پيدا بكند ولي همين كه درد بهتر بشود و عضلات زانوها قوي بشوند و بتوانيد زندگي روزمره خود را كم و بيش بكنيد، بايد راضي باشيد.

حركت اول: محكم كردن زانوها در حالت نشسته: بنشينيد و پاها را مقابل خود دراز كنيد. زانوهاي خود را هر چه محكم تر راست كنيد و آن ها را به زمين فشار دهيد و هم زمان پا را از مچ به سمت خود بكشيد. زانوها را تا پنج شماره راست نگه داريد، سپس آن ها را كاملا شل كنيد. اين حركت را سه بار در روز و هر بار 10 مرتبه تكرار نمائيد.

حركت دوم: محكم كردن زانوها در حالت ايستاده: در حالي كه سرپا ايستاده ايد، زانوها را سفت كنيد و پس از 5 ثانيه آنها را شل نمائيد. اين حركت را 10 بار تكرار نمائيد.

(توصيه مي شود اين دو حركت را در فعاليت هاي روزمره خود بگنجانيد. بطور مثال اگر مدت طولاني بيكار نشسته ايد به دفعات زانوهاي خود را طبق دستور فوق سفت و شل نمائيد)

حركت سوم: محكم كردن زانو با حمايت پاشنه:  بنشينيد و پاهاي خود را دراز كنيد. يك حوله تا شده در حدي كه ارتفاعش حدود 5 سانتيمتر باشد و يا يك جسم ديگر (مثلا يك تكه چوب) را زير پاشنه هاي خود قرار دهيد. سپس عضلات ران ها را سفت كنيد و انگشتان را از مچ پا به سمت خود بكشيد و تا شماره ده بشماريد و سپس عضلات را شل كنيد. اين تمرين را حداقل دو بار در روز و هر بار ده مرتبه انجام دهيد.

حركت چهارم: بالا بردن پا در وضعيت كشيده: بنشينيد و پاها را راست كنيد و  درحاليكه زانوها را در وضعيت كشيده قفل كرده ايد، پاها را به نوبت بالا ببريد. سپس تا نزديكي زمين پايين بياوريد. اين تمرين را به صورت متوالي و سريع ده بار انجام دهيد و سعي كنيد به سي بار برسانيد.

حركت پنجم: بالا بردن پا با وزنه: بنشينيد و پاهاي خود را راست كنيد. يك وزنه به اندازه حدود يك كيلو (مثلا يك كيسه نيمه پر حاوي سنگ ريزه يا ماسه يا برنج) را روي پا قرار بدهيد. سپس پاها را به نوبت در همان حالت راست بودن بالا ببريد و به آرامي پايين بياوريد. براي شروع، وزنه نبايد از يك كيلوگرم بيشتر باشد. وزنه را به تدريج براي روزهاي بعد سنگين تر كنيد. مراقب باشيد كه زانو در وضعيت كشيده باشد. تمرين را با 5 بار براي هر دفعه شروع كنيد و به تدريج به 5 نوبت ده تايي برسانيد.

حركت ششم: چرخش مفصل ران: بنشينيد و مفصل هاي پاهاي خود را راست كنيد.در حالي كه زانو را در همان وضعيت كشيده قفل كرده ايد پا را بالا ببريد و دايره هايي را با پاي خود در فضا رسم كنيد و آن را به سري هاي ده تايي برسانيد. اين حركت را دو بار در روز انجام بدهيد. اين تمرين را با افزودن وزنه به مچ پا نيز انجام دهيد.

حركت هفتم: حركت الفبا: بنشينيد و پاهاي خود را راست كنيد. در حالي كه زانو را صاف نگه داشته ايد پا را بالا ببريد و بدون توقف حروف الفبا را در فضا بنويسيد. اين حركت را دو بار در روز و هر بار ده بار انجام بدهيد. وقتي اين تمرين برايتان آسان شد، آن را با افزودن وزنه به مچ پا نيز ادامه دهيد.

حركت هشتم: بالا بردن پا در وضعيت نشسته : بنشينيد و پاها را راست كنيد. در حالي كه زانو را در وضعيت كشيده قفل كرده ايد پا را بالا ببريد به صورت عرضي آن را به يك سو ببريد و به آرامي به سمت مركز برگردانيد و آن گاه به نرمي پايين بياوريد. اين حركت را با هر پا 5 بار تكرار كنيد و به تدريج به سه سري ده تايي برسانيد، سپس اين تمرين را با افزودن وزنه به مچ پا ادامه دهيد.

حركت نهم: دور كردن مفصل ران: به پهلو بخوابيد ,به نحوي كه پاي آسيب ديده بالا قرار گيرد. زانو را راست نگه داريد و پا را از پهلو بالا ببريد و تا شماره سه بشماريد و سپس به آرامي پايين بياوريد. با 5 بار شروع كنيد و بتدريج تعداد تمرين را به سه سري ده تايي برسانيد و سپس با افزودن وزنه به مچ پا نيز آن را ادامه دهيد.

حركت دهم: بالا بردن پا در وضعيت دمر: روي شكم بخوابيد. زانو را راست نگه داريد و پا را از عقب كمي بالا ببريد. اين وضعيت را تا سه شماره حفظ كنيد. سپس بتدريج پا را پايين بياوريد. اين تمرين را با هر پا 5 بار انجام دهيد و بتدريج آن را به سه سري ده تايي برسانيد و سپس با افزودن وزنه به مچ پا نيز ادامه دهيد.

اقدامات عمومي در آرتروز زانو:

1- پيگيري بيمار: با توجه به مطالب فوق، بيمار آموزش ديده است كه با كمك خودش و راهنمائي هاي پزشك مي تواند زندگي شاد و آرامي داشته باشد و برحسب اين كه بيماري چقدر شديد باشد، هر چند وقت ممكن است لازم باشد به پزشك خودش مراجعه نمايد. فواصل ويزيت بيمار بر حسب شدت بيماري متفاوت است و حتي بعضي اوقات كه درد و تورم مفصلي نداشته باشند ممكن است نياز به ويزيت مكرر نباشد و يك قانون كلي براي تعيين فواصل ويزيت بيمار وجود ندارد. هدف از پيگيري ها اين است كه:

a- ببينيم آرتروز زانو التهاب دارد يا نه ؟

b- در صورتي كه دارو مصرف بكند، آيا عوارض داروئي وجود دارد يا نه؟

c- آيا بيماري هاي همراه ديگري وجود دارد يا نه؟ بايد توجه داشته باشيم كه افرادي كه آرتروز زانو دارند، معمولا مسن هستند و ممكن است، فشار خون بالا، چربي خون بالا، چاقي و قند خون بالا نيز داشته باشند كه در اينصورت لازم است تحت درمان قرار گيرند.

در رابطه با جزئيات بيشتر بهتر است در كلاس هاي آموزشي و يا از طريق اينترنت به بيماران آگاهي هاي بيشتري داده شود.

2- استفاده از نور خورشيد: با توجه به اينكه بيماران مبتلا به آرتروز زانو، نرمي و پوكي استخوان نيز دارند، لازم است به اندازه كافي در معرض نور آفتاب قرار گيرند و در صورت لزوم براي حفاظت بعضي نقاط پوست از كرم هاي ضد آفتاب مناسب كه بتواند پوشش كافي براي اشعه ماوراي بنفش A و B ايجاد كند، استفاده نمايند.

3- رژيم غذائي: برحسب اينكه كليه گرفتار بوده، فشار خون، ديابت، هيپرليپيدمي و اضافه وزن داشته باشد، رژيم غذائي متفاوت است. رژيم غذائي بيماران دستور يكساني ندارد و برحسب مورد تصميم گيري مي شود. ولي بطور كلي رژيم غذائي در حدي بايد باشد كه بيمار اضافه وزن پيدا نكند و در صورتي كه كليه مبتلا باشد، دستورات لازم را رعايت نمايد. در صورت اضافه وزن ميتوانند براي كاهش وزن زير نظر كلينيك تغذيه قرار گيرند تا بر اساس وضعيت آزمايشات خوني و بدني با برنامه هاي تغذيه اي مناسب، بر حسب سن و سال و موقعيت خود، رژيم هاي مناسب را دريافت دارند.

4- ورزش: عدم تحرك كه معمولا در حالات شديد آرتروز زانو بوجود مي آيد موجب كاهش شديد توده عضلاني مي شود و بيماران اغلب اوقات احساس خستگي شديد مي كنند. در چنين مواقعي براي بيماران لازم است برنامه هاي مناسب ورزشي ريخته شود و بخصوص آنها را از نظر جسمي و رواني پشتيباني نمود. علاوه بر ورزش هاي مناسب عمومي (بر حسب توانائي بيمار) ورزش هاي زانوها نيز لازم است، كه در قسمت هاي فوق، توضيح داده شده است.

5- كلسيم و ويتامين D : از آنجا كه اكثر بيماران مبتلا به آرتروز زانو زن هاي مسن هستند و تعداد زيادي از آنها كمبود تراكم استخوان نيز دارند، لازم است در صورتي كه منع مصرف نداشته باشد، تمام بيماران تحت درمان با 1000 تا 1500 ميلي گرم كلسيم و 400 تا 800 واحد ويتامين D در روز قرار گيرند.

6- ويتامين ها: در بعضي شرائط كه بيماران زمينه كمبود ويتامين دارند، لازم است از ويتامين هاي مختلف بر حسب مورد استفاده شود. لطفا در صورتي كه سوالات بيشتري باشد از طريق سايت تماس بگيريد.

7- تصحيح عادت هاي غلط و تشويق به عادات خوب: به بيماران توصيه مي شود كه سيگار نكشند و در معرض دود سيگار قرار نداشته باشند. در صورت چاق بودن از مصرف چربي ها، نشاسته و مواد قندي خود داري نمايند.

8- خودداري از مصرف داروهائي كه ممكن است عوارض كبدي يا كليوي ايجاد نمايد: بعضي داروهاي مسكن و ضد التهاب بخصوص در سنين بالا ممكن است عوارض كبدي يا كليوي ايجاد نمايند و بايد از تجويز آن ها خود داري شود. اگر بطور مقطعي مجبور به مصرف دارو بشويم بايد آزمايشات لازم از نظر سلامت كبد و كليه هر چند وقت يكبار انجام گيرد.

توضيح مهم: بعضي بيماران توسط بعضي پزشكان يا بيماران ديگر تحت درمان با كرتن تزريقي يا خوراكي قرار مي گيرند و ظاهرا دردشان كاهش مي يابد و سپس سرخود اين قبيل داروها را براي هميشه مصرف مي كنند و پس از مدت ها مبتلا به عوارض اين داروها مي گردند. لذا توجه شما را به اين مسئله جلب مي كنيم و تاكيد مي كنيم كه هيچ داروئي را سرخود و بدون اجازه پزشك خودتان براي هميشه و طولاني مدت مصرف نكنيد.

9- درمان پوكي استخوان:

يكي از مهمترين بخش هاي درماني توجه به پوكي استخوان و شكستگي استخوان ها و پيشگيري يا درمان آن مي باشد كه در سنين بالا و آنهائي كه آرتروز زانو دارند ممكن است وجود داشته باشد. همانطور كه در مباحث فوق گفته شد در صورتي كه ممنوعيت نداشته باشد تقريبا براي همه بيماران لازم است كلسيم و ويتامين D شروع بشود. علاوه برآن بر حسب ميزان تراكم استخوان از بي فسفونات ها نيز لازم است استفاده شود. خوشبختانه امروزه در بازار ايران انواع بي فسفونات هاي خوراكي يا تزريقي با نيمه عمرهاي متفاوت و با قيمت هاي متفاوت وجود دارد و بر حسب وضع بيمار مي توان از آن ها بهره گرفت. همچنين اگر بيمار به هر علت نتواند اين تركيبات را استفاده بكند و يا مدت طولاني از اين تركيبات استفاده كرده باشد مي توان از داروهاي ديگر مثل كلسيتونين، رالوكسيفن، PTH ، استرانتيوم رانلات و بالاخره دنوسوماب نيز استفاده كرد.

منابع:

كتاب آرتروز. تاليف دكترعبدالهادي ناجي و خانم دكتر معصومه اخلاقي. از انتشارات مركز تحقيقات روماتولوژي ، دانشگاه علوم پزشكي تهران  

·        توصيه مي شود در صورتي كه مي خواهيد در رابطه با آرتروز مطالب بيشتري فرا گيريد به فايل هائي كه توسط همكاران و اساتيد دانشگاه هاي مختلف نوشته شده ودر سايت drakbarian.com يا drakbarian.ir قرار داده شده مراجعه فرمائيد.

·        البته سعي شده است مطالبي در سايت قرار گيرد كه شما به آن نياز داريد (مثل ورزش هاي لازم، تغذيه ، وسائل كمكي براي بيماران مبتلا به بيماري هاي روماتيسمي و آرتروز واطلاعات اپيدميولوژيك و غيره) .

·        توصيه مي شود از مطالعه مطالبي كه در سطح تخصصي بوده و براي پزشكان نوشته شده خود داري بفرمائيد و فقط مطالبي را بخوانيد كه براي حل مشكل مديريت درماني شما مي باشد.

·        در صورتي كه سوالات شما از اين طريق حل نشود ، از طريق سايت drakbarian.com يا drakbarian.ir سوالات خود را مطرح نمائيد تا پس از 48 ساعت از طريق ايميل به شما جواب داده شود. 

همچنين براي اطلاع از مطالب كام�� تر می توانید به سایت انجمن های آرتروز مراجعه نمائید.